mandag den 26. januar 2015

Unstoppable (CSX 8888 hændelsen)


Filmen Unstoppable fra 2010 er baseret på CSX 8888 hændelsen fra 2001, hvor et ubemandet tog var løbet løbsk. Hændelsen skete i U.S. State of Ohio. Godstoget kørte med op til 82 km/t uden fører og lastet med farlige kemikalier.
I filmen vises en række faktorer, som er med til at udløse og forstærke hændelsen. Derudover vises faktorer som potentielt kan være med til at udløse ulykker og katastrofer. Nedenfor er nogle af disse faktorer listet op:

1.
Mobiltelefon ringer med problemer i privatlivet, derfor bliver togføreren afledt fra de punkter, som skulle kontrolleres.

2.
Radio løber tør for batteri og batteri skiftes imens der gives vigtig besked. Afsenderen får ikke kvittering for modtagelse af beskeden og efterspørger heller ikke en kvittering. Der anvendes altså ikke "closed loops".

3.
Ikke alle bremsesystemer forbindes for at spare tid - det var jo kun få meter toget skulle flyttes.

4.
Dødemandsknappen er ikke aktiv da ikke alle systemer er blevet forbundet.

5.
Mandskab vil ikke melde fejl, fordi der er frygt for at få kritik.

6.
Ledelsen vil ikke afspore toget fordi det vil være meget kostbart.

7.
Ledelsen der skal træffe beslutninger har ikke alle informationer.

Ingen kommentarer: